王珺楠医生的科普号

世界卫生组织（WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类，是根据疾病或死因的某些特征，来分类和编码的一个系统。它的导向是医保，中国卫健委会在四、五年之后向全国推广，因为世卫要求成员国从2022年起使用这个新版本，而中国是它的成员国之一。可以预见，不久的将来，慢性疼痛疾病将在全球范围内受到重视，符合其内在规律的诊断、评估、治疗和康复体系，将很快就会建立起来。其实国内早在2007年，卫医发227号文件就明确设立疼痛科，规定其主要业务范围是慢性疼痛的诊断治疗，要比世卫早11年之久。1.疼痛科是什么样的科？2007年7月16日，国家卫生部发布了“关于在医疗机构诊疗科目中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”（卫医发[2007]227号）。在目前医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目疼痛科，代码：27，疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗。2.何谓慢性疼痛的诊断治疗慢性疼痛是指持续一个月以上（以前为三个月或半年）的疼痛，也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。目前，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。主要包括：1.慢性原发性疼痛的诊断治疗2. 慢性癌痛的诊断治疗3. 慢性手术后和创伤后疼痛的诊断治疗4. 慢性神经病理性疼痛的诊断治疗5. 慢性头痛和口面部疼痛的诊断治疗6. 慢性内脏疼痛的诊断治疗7. 慢性肌肉骨骼疼痛的诊断治疗1.慢性原发性疼痛包括 弥漫性慢性原发性疼痛（如纤维肌痛症）和 局限性慢性原发性疼痛（如非特异性背痛，慢性盆腔疼痛），以及其他慢性原发性疼痛2. 慢性癌痛：主要为1）由癌症或转移引起的慢性疼痛；2）化疗引起的慢性疼痛（原根分类：神经病理性疼痛）；3）手术导致的慢性疼痛（原根分类：慢性手术后和创伤后疼痛）；4）放疗引起的慢性疼痛，以及其他与癌症相关的慢性疼痛。3. 慢性手术后和创伤后疼痛：手术后或某些创伤后，疼痛持续超过正常的愈合期，疼痛超过3个月；排除性诊断，除外其他疼痛（感染，恶性肿瘤），以前存在的疼痛；手术后和创伤后疼痛通常是神经病理性疼痛或神经病理性疼痛成分，比伤害感受性疼痛更为剧烈，对生活质量的负面影响也更明显。4. 慢性神经病理性疼痛：慢性神经病理性疼痛系躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致 ；诊断需要典型的临床表现和神经系统损伤的病史，如神经创伤、糖尿病神经病变，以及疼痛范围符合神经解剖学的分布；需要提供与受损神经分布区域相一致的阴性或阳性感觉体征；分类诊断条目中进一步分为末梢性或中枢性神经病理性疼痛。包括：1）末梢神经病理性疼痛；2）中枢神经病理性疼痛；3）其他神经病理性疼痛；4）非特异性神经病理性疼痛。5.慢性头痛和口面部疼痛：头痛或口面部疼痛一天中至少多半天发作，并持续至少3个月；依据头痛的表现或口面部的表现进行诊断，包括了最常见的慢性头痛；有些口面部疼痛可表现为持续性特发性口面部疼痛，以及灼口综合症；此“慢性”的定义已经对慢性头痛进行了扩展。1）慢性原发性头痛；2）慢性继发性头痛；3）慢性口面部疼痛；4）非特异性头痛和口面部疼痛。6. 慢性内脏疼痛特异性慢性内脏疼痛 ：指持续性或反复发作性的疼痛，源于头、颈部位，胸，腹和盆腔内脏器官；内脏疼痛通常由来自躯体壁层组织感受（皮肤，皮下，肌肉），该区域接受内脏相同的感觉神经分布（牵涉性内脏疼痛）；躯体壁层区域通常会发生继发性痛觉过敏；疼痛程度可能与内脏损伤或伤害性内脏刺激的程度无关；内脏疼痛根据主要的机制划分为持续性炎症，血管机制（缺血，血栓），梗阻和膨胀，牵拉和压迫，复合机制（即梗阻和炎症同时存在），以及其他部位的牵涉等。7. 慢性肌肉骨骼疼痛非特异性肌肉骨骼疼痛：指持续性或复发性的疼痛，作为疾病过程一部分直接影响到骨骼，肌肉或相关的软组织；此类型的疼痛仅限于伤害感受性疼痛，躯体牵涉疼痛；包括感染性，自身免疫性和代谢性病因导致的持续性炎症，以及结构性改变影响骨骼、关节、肌腱和肌肉的疼痛；表现为明显的肌肉骨骼疼痛，而病因不完全清楚的，例如非特异性背痛被包括在慢性原发性疼痛部分。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

三叉神经痛trigeminal neuralgia（TN）三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈疼痛。1.疼痛部位：三叉神经分布区，多为单侧；女性多于男性；一支或者多支，以单纯Ⅲ支为最多，其次Ⅱ、Ⅲ同时受累较多。2.疼痛特点：突然发生，突然停止；多无先兆；性质为闪电式剧烈面部疼痛，成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛；反复发生；每次发作数秒至数分钟不等。3.诱发因素和扳机点：洗脸、吃饭、喝水、说话、剃须、刷牙、寒冷风吹等均可诱发疼痛发作。扳机点：如上、下唇，鼻翼，口角，牙齿，齿根等；间歇发作；间歇期正常；可有季节性。4.伴随症状：流泪、流涕等自主神经功能紊乱的表现。

【据《Pain Physician》2020年3月报道】题：早期进行短暂性的脊髓刺激治疗可以有效预防带状疱疹发展为后遗神经痛（作者Jiabin Huang等） 中国每年有大约7.7%的人群患有带状疱疹，其中29.8%会发展为带状疱疹后遗神经痛，总的患病人数可达300多万。带状疱疹后遗神经痛主要由急性带状疱疹和亚急性带状疱疹发展而来。因此，预防急性和亚急性带状疱疹向带状疱疹后遗神经痛转归至关重要。然而，迄今为止，对于此过程的进展仍没有有效的预防措施。本实验为单中心、回顾性、观察性研究，总共纳入2013年至2017年深圳市第六人民医院疼痛科的99例患者。这些患者为经过药物及介入治疗失败的难治型带状疱疹患者，VAS评分大于5分，年龄大于50岁且持续顽固疼痛的患者。其中急性带状疱疹患者（AHN）42人，亚急性（SHN）34人，后遗神经痛（PHN）23人。分别接受了7-14天短暂的脊髓刺激治疗（tSCS）。tSCS过程在数字减影血管造影室实施，患者俯卧位，透视下定位，在局麻下将电极置于硬膜外。经过电刺激后大于50%的疼痛区域感觉麻木视为刺激成功。 研究将视觉模拟评分（VAS），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）以及镇痛药物使用剂量的基础值作为对比参量。将治疗后的即时效果、治疗后1个月、3个月、6个月和12个月后的效果与基础值进行对比。 综合结果显示治疗后即时效果，以及治疗后1个月、3个月、6个月和12个月的效果良好，可以显著改善患者疼痛及睡眠情况。AHN、SHN两组与PHN组相比，其VAS评分和PSQI得到了更加明显的改善。tSCS治疗后，用于镇痛的花费三组均显著减少。所使用的镇痛药物的剂量AHN组比另外两组具有更明显的下降趋势。随着一年的随访，其中AHN组2.5%（1/40），SHN组16%（4/25），PHN 组62.5%（10/16）的患者经过治疗后VAS评分依然持续≥3分。也就是说，AHN组97.5%，SHN组84%的患者都可以通过治疗达到明显缓解的状态。治疗后12个月，三组总的后遗神经痛比例为18.5%，得到了显著下降。而且，所有经过tSCS 治疗的患者在操作过程中以及随访过程中均未发生明显相关的严重并发症。 本研究指出tSCS对于治疗PHN以及预防AHN和SHN转变为PHN都有相当的效果，而且安全性良好。在患病4到8个周前实施tSCS早期治疗对缓解疼痛，改善睡眠以及减少用药更加有效。但是该研究存在一定的局限性，它是个单中心、回顾性、观察性研究，纳入人数仅99人，而且整个研究过程中不乏多种异质性影响，未来需要更多高质量研究来予以证实。 （北京大学人民医院 郭莎莎 医学参考报疼痛学频道）

70岁的李大爷头痛二十年了，三天两头头痛，止痛药就是家常便饭，要是问起来都吃过什么止痛药，李大爷可以说个三天两夜。可是大爷做梦也没有想到本来以为一辈子的头痛竟然一针就治好了。 大爷到底得了什么病？ 提到“头痛”，人们往往首先想到的是脑子出了问题，于是不厌其烦地做各种头部检查，应用多种药物，但很多病人长久治疗下来却仍是收效甚微。慢性头痛是临床中常见的一类疼痛性疾病，如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等，其临床表现较为复杂，头痛持续时间较长，且药物治疗常常效果不佳，导致患者生活质量下降。 1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛（Cervicogenic headache，CEH）的概念；1990年国际头痛学会（International Headache Society，IHS）颁布了关于颈源性头痛的分类标准。颈源性头痛（Cervicogenic headache，CEH）是指因颈椎及其周围肌肉韧带、神经的功能性或器质性病变引起的以单侧、慢性持续性头部牵涉痛为主要临床表现的常见综合征。 颈源性头痛的特点主要为反复在一侧或双侧头枕部、头顶、太阳穴、前额或眼眶周围的钝痛或酸痛，同时伴有脖子上部疼痛、僵硬、活动不灵活。检查时可发现脖子周围多有按压痛。 我们头后的神经从颈部脊髓发出后向上行走到达头部，如果脖子的肌肉或骨头发生病变，路过此地的神经就会受到影响，导致头痛。近年来，由于人们低头的工作性质、智能手机的普及及不良姿势的影响，门诊中颈源性头痛的患者呈现递增趋势。 颈源性头痛怎样治疗呢？ 症状较轻的可以选择保守疗法，去除诱发因素，配合理疗、药物等进行治疗。如果症状较重或病史较长，应尽早到医院疼痛科就诊，明确具体的致病原因后进行针对性的治疗，如枕神经阻滞、颈2背根神经节射频等等微创介入疗法，一般都会有非常不错的治疗效果。 颈源性头痛如何预防？ 保持良好的睡眠体位和工作姿势，自我保护避免 合适睡眠姿势及合适的枕头是十分重要的，能够保证头颈部在睡眠中能够维持在适当的位置，对于预防颈椎和颈部肌肉劳损类的疾病有着重要的作用。 工作中应该保证能够变换姿势，避免维持同一姿势持续过久，尤其是应避免长时间低头伏案姿势，在工作间隙应有意识适当放松颈部。 2. 勤做颈椎操、适度的户外运动及正确适度的按摩 一套简单的颈椎操，只需短短几分钟，且不受时间地域的限制，随时随地即可实施。保养颈椎最好的运动包括游泳、打羽毛球、瑜伽、放风筝等。经过一天的工作后，颈椎可能已经疲惫不堪，脖子僵硬，体力不支。简单的按摩可以放松颈部肌群，缓解颈椎疲劳。 3. 避免过度脑力劳动和长期精神紧张 注意劳逸结合，保持良好的心理状态对预防颈源性头痛有很大的帮助。 山东省立医院疼痛科，山东大学、山东第一医科大学硕、博士点培养单位，卫生部十年百项计划推广培训基地、中华医学会疼痛学分会培训医院、中华医学会麻醉学分会临床疼痛诊疗培训中心、中国医师协会神经病理性疼痛门诊挂牌单位、山东省医药卫生重点实验室、国家临床重点专科。承担了国家自然科学基金课题4项，省厅级课题8项，获卫生部十年百项计划项目一项，在核心期刊发表论文100余篇，发表SCI收录论文10余篇，获省厅级奖励7项。科室从1994年开始接收进修人员以来，前来进修、参观的医生遍布全国30个省、市和自治区。率先开展了脊柱内镜手术、鞘内输注系统植入术、脊髓电刺激植入术、三叉神经半月节热凝术、三叉神经半月节球囊压迫术、射频术、等离子微创消融术、软组织松解术等微创手术治疗各类顽固性疼痛、癌性疼痛、颈腰椎间盘突出症、带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛、三叉神经痛及各类骨关节、全身性疼痛疾病。 山东省立医院疼痛科 济南市经五纬八路324号山东省立医院

舌咽神经痛（GlossopharyngealNeuralgia,GN）是出现在舌咽神经支配区的剧烈疼痛，发作特点与三叉神经痛相似，但较为少见，发病率约为三叉神经痛的1/70~1/100，好发于50~70岁，青年人也可发病，男女比例大致相同。 临床特征： 1. 疼痛通常为单侧性；双侧发病者少见（约占2%），先后发病而不同时出现。 2. 疼痛主要位于一侧咽后部、扁桃体区、舌根部，部分患者可以向外耳道深部放射，或仅位于外耳道深部，疼痛大多剧烈呈刀割样、电击样或撕裂样，也可以仅表现为异物感、压迫感、烧灼感、痒感、刮擦感等较轻症状。疼痛最常由于吞咽动作触发，也可以由讲话、咀嚼、咳嗽、喷嚏或触摸耳屏等动作诱发。疼痛为阵发性和间歇性，突然发生，历时数秒到数分钟，反复发作。 3. 约10%患者可合并三叉神经痛。 4. 部分舌咽神痛经患者在疼痛发生时会伴随晕厥发作，表现为心动过缓甚至心跳暂停、低血压、昏厥或抽搐。虽然少见但有潜在危险。 GN舌咽神经痛可以分为原发性和继发性两类，原发性与舌咽神经入脑干段受到血管压迫或神经脱髓鞘改变有关，继发性主要与桥小脑角区肿瘤、蛛网膜炎症或粘连等有关。 诊断： 1. 临床特征。 2. 局麻药试验：在咽后部涂抹局麻药物，若疼痛消失，有助于明确诊断。 3. 头颅MRI、MRA和CT，有助于鉴别继发性和原发性舌咽神经痛。 治疗 继发性舌咽神经痛主要是采取切除引起疼痛的桥小脑角区肿瘤等措施。 原发性舌咽神经痛的治疗主要有下列方法： 1.药物治疗：常用药物有卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林等，部分患者可以暂时控制症状，不能根治，疗效会逐渐减退，还需注意相关药物副作用。 2.微创治疗：舌咽神经注射治疗，经皮舌咽神经射频调节术，经皮舌咽神经射频热凝术等。 3.开刀治疗：显微血管减压手术，舌咽神经根切断术 并发症： 术后吞咽困难、声音嘶哑等。

阴部神经痛（Pudendal Neuralgia，PN）是一种无器质性病变、很难明确诊断和治疗的慢性阴道、外阴、肛管和会阴区剧烈疼痛， Boisson 等早在1966 年提出，紧接着Neill 和Swash 提出自发性的慢性肛门会阴痛可能源于阴部神经痛。阴部神经痛的发病率还不明确，它是一种同时累及男性和女性罕见的疾病。通常发病于40~70 岁之间。阴部神经痛（Pudendal Neuralgia，PN）是一种无器质性病变、很难明确诊断和治疗的慢性阴道、外阴、肛管和会阴区剧烈疼痛， Boisson 等早在1966 年提出，紧接着Neill 和Swash 提出自发性的慢性肛门会阴痛可能源于阴部神经痛。阴部神经痛的发病率还不明确，通常发病于40~70 岁之间。典型的女性患者表现为阴唇、会阴区或肛门直肠部位疼痛。疼痛坐位时加重，站位时可缓解，躺卧或坐于马桶上时可消失。 阴部神经发于脊髓骶段（S2-4） 前角神经元，然后行于坐骨神经的内侧和尾侧，经梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀区。阴部动脉与其伴行，静脉以丛状环绕其周围。阴部神经干贴近坐骨棘处越过骶棘韧带，在这一水平，阴部神经位于骶棘韧带腹侧和骶结节韧带背侧之间；极少数病例，阴部神经走行于骶结节韧带裂隙中。然后神经干经坐骨小孔从腹侧、内侧、尾侧进入会阴区，于肛提肌下层进入闭孔内肌筋膜重叠处形成阴部管（Alcock 管）。大多数情况下，有3 支神经血管束发自于管内：肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。肛神经支配肛门周围区，会阴神经支配会阴区和同侧大阴唇后侧感觉，还支配会阴深、浅横肌、球海绵体肌、尿道球海绵体肌、尿道括约肌和肛提肌的运动。阴茎（蒂）背神经是耻骨联合水平阴部神经的终末支，它是阴蒂感觉的传入神经。 治疗 1 保守治疗 保守疗法包括改变行为习惯，如避免诱发行为（骑车、屈髋等）。牵张运动可减轻一部分阴部神经痛患者如骑自行车者的疼痛。弯腰触脚尖或仰卧位抱膝向胸等动作是有效的。针灸对一部分患者有效，但总的来说无效。腰背部按摩可能有效。药物治疗如加巴喷丁（抗癫痫药）和三环类抗抑郁药。如保守治疗无效，可选有创性治疗。 2 微创治疗 2.1 阴部神经阻滞 阴部神经阻滞后患者通常几分钟内疼痛症状开始缓解，效果持续4~6 周。神经刺激器和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度，减少了并发症的发生。 2.2下腹下神经丛阻滞 下腹下神经位于双侧腹膜后 L5~S1 骶岬前区，接近髂总血管分叉点，是两侧腹和腰交感神经链的延续，并通过下腹下神经支配盆腔内脏。Plancarte 等1990 年首次描述了下腹下神经丛的阻滞，目前有多项报道证明，该神经丛阻滞可有效治疗盆腔晚期癌痛，对阴部神经痛也有一定的治疗作用。 上述几种神经阻滞可以是每周一次的分次阻滞，亦可置管持续阻滞，后者效果更加稳定持久。神经阻滞疗法的机理： ①阻断痛觉的传导通路； ②阻断疼痛的恶性循环；③改善局部血液循环；④抗炎症作用。 2.3神经脉冲射频调节术 2.4 脊髓电刺激 1906 年， 骶神经根电刺激(spinal root stimulation, SRS) 第一次被建议用于治疗排尿功能失调。它从经皮、经会阴、经直肠穿刺电刺激，最后发展到经硬膜外骶管内植入电极。1965 年， Melzack 和Wall 提出疼痛的闸门学说，成为脊髓电刺激(spinal cord stimulation SCS) 的主要作用机制。脊髓为调控和整合疼痛的中心，疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控，脊髓通过开放和关闭“疼痛闸门”对刺激发生反应。闸门开放时，疼痛信号沿脊髓丘脑束上行至下丘脑，右侧大脑边缘系统产生慢痛感受。较粗的A神经纤维接收触觉、冷觉、振动觉后，可关闭“闸门”，阻止或关闭细纤维接收疼痛信号，疼痛得到缓解1967年。Shealy 等将电极植入硬膜外治疗慢性疼痛并获得成功。目前很多前瞻性及回顾性研究都已证实SCS 在治疗慢性疼痛中的有效性和安全性。近来也有研究用于治疗阴部神经痛。 2.5 神经毁损 由于阴部神经运动支管理着重要的生理功能，一般情况下不用于阴部神经痛。 3 神经减压手术 已有证据表明神经被压迫，且神经阻滞后仅暂时部分的缓解疼痛，外科神经减压手术也是一个选择。